Identité Email :* Entrée non valide Téléphone :* Entrée non valide Nom habitant 1 :* Entrée non valide Prénom Habitant 1 :* Entrée non valide Date de naissance Habitant 1 :* Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 MoisJanFévMarAvrMaiJunJuiAoûSepOctNovDéc Année1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 Entrée non valide Ville de naissance Habitant 1 :* Entrée non valide Nom Habitant 2 : Entrée non valide Nom Habitant 2 : Entrée non valide Date de naissance Habitant 2 : Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 MoisJanFévMarAvrMaiJunJuiAoûSepOctNovDéc Année1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 Entrée non valide Ville de naissance Habitant 2 : Entrée non valide N° badge biodéchets : Entrée non valide Ancienne Adresse Date de départ du logement :* Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 MoisJanFévMarAvrMaiJunJuiAoûSepOctNovDéc Année201620172018201920202021202220232024 Entrée non valide J'étais :* PropriétaireLocataireLogé a titre gratuit chez un tiers Entrée non valide Nom Prénom du tiers : Entrée non valide En : Résidence principaleRésidence secondaire Entrée non valide Copie de l'état des lieux de sortie ou attestation de vente Entrée non valide Adresse :* Entrée non valide N° de l'appartement : Entrée non valide Code postal :* Entrée non valide Ville :* Entrée non valide Numéro de l'ancien bac : Entrée non valide Nombre de personnes vivant au foyer : Entrée non valide Nombre d'enfant(s) vivant(s) au foyer : Entrée non valide Connaissez-vous le nom des nouveaux occupants ? Si oui, Nom Prénom : Entrée non valide Le bac a-t-il été vidé avant votre départ ? OuiNon, il était vide.Non, il faudra le collecter à la prochaine collecte (le bac devra être présenté). Entrée non valide Nouvelle Adresse Date d'arrivée au logement :* Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 MoisJanFévMarAvrMaiJunJuiAoûSepOctNovDéc Année201620172018201920202021202220232024 Entrée non valide Je suis : * PropriétaireLocataireLogé a titre gratuit chez un tiers Entrée non valide Nom Prénom du tiers : Entrée non valide Si vous êtes locataire, Nom Prénom Adresse de votre propriétaire : Entrée non valide En : Résidence principaleRésidence secondaire Entrée non valide Copie de l'état des lieux d'entrée ou attestation de vente Entrée non valide Adresse :* Entrée non valide N° de l'appartement : Entrée non valide Code postal : * Entrée non valide Ville : * Entrée non valide Il y a déjà un bac à puce dans le logement : Oui - Bac individuelOui - Bac collectifNon - Nous contacter : 03 84 78 09 52 Entrée non valide Numéro du nouveau bac : Entrée non valide Nombre de personnes vivant au foyer : Entrée non valide Nombre d'enfant(s) vivant(s) au foyer : Entrée non valide Connaissez-vous le nom des anciens occupants ? Entrée non valide Adresse de votre résidence principale : Entrée non valide Attestation sur l'honneur* J'atteste l'exactitude des données mentionnées dans ce formulaire. Entrée non valide * Entrée non valide Envoyer
